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Brandverletzungen
Mindestens 20.000 Menschen werden in Deutschland
jährlich durch Verbrennungen und Verbrühungen,
Stromschläge oder die Einwirkung von
Chemikalien verletzt. In der Notarztpraxis
gilt etwa jeder hundertste Einsatz einem Verletzten,
dessen Haut durch Hitze geschädigt ist.
Laien und Ersthelfer können die Auswirkungen
einer Verbrennung bereits durch Kühlen
mindern. Der Notarzt legt venöse Zugänge,
denn durch die Schädigung der Haut tritt
beim Patienten rasch ein Flüssigkeitsverlust
ein. Je nach der Verletzung kann auch eine
Intubation sowie – vor allem bei geringgradigen
Verbrennungen – die Einleitung der Schmerztherapie
wichtig sein. Bei schwereren Brandverletzungen
muss der Patient in ein spezialisiertes Zentrum
eingewiesen werden. Dort werden Intensivbetten
für Brandverletzte vorgehalten und es
bestehen alle Behandlungsmöglichkeiten,
zum Beispiel die Wundbedeckung durch biogene
Verbände und die Eigenhauttransplantation.
Die Pflege der äußerlich sichtbaren
Narben und der Verletzungen der Psyche gehören
zu den Aufgaben einer Rehabilitation nach
einer Brandverletzung.
„Fett in der Friteuse entzündete
sich selbst: Koch erleidet schwerste Verbrennungen.“
„Dreijährige
wollte nachgucken, ob das Essen schon fertig
ist – mit Verbrühungen auf der Intensivstation.“
„Beim
Versuch, Kupfer zu stehlen, geriet der Dieb
an Starkstrom führendes Kabel.“
„Wasser
in der Mikrowelle überhitzt – beim
Öffnen des Geräts ins Gesicht gespritzt.“
Die
Schlagzeilen zeigen es: Nicht immer sind es
Wohnungsbrände und Verkehrsunfälle,
die zu „thermischen Verletzungen“
führen. Schon deshalb gehen die Zahlen
über die Häufigkeit von Verbrennungen
und Verbrühungen (durch heiße Flüssigkeiten
hervorgerufene Verletzungen) weit auseinander.
700.000 Menschen sollen es jedes Jahr in Deutschland
sein, so die Selbsthilfegruppe Cicatrix e.V..
Die Gesellschaft für Verbrennungsmedizin
spricht dagegen von 20.000 Betroffenen. Fest
steht: 4.000 Menschen werden deswegen stationär
behandelt, 1.200 davon auf einer Intensivstation.
Schweregrad
und Prognose
Die Haut wird ab einer Temperatur von etwa
50 °C geschädigt. Die Schwere der
Verletzung hängt unter anderem vom Grad
der Verbrennung ab, der angibt, bis in welche
Schicht die Schädigung reicht.
Für
die Prognose ist aber auch der Anteil der
betroffenen Körperoberfläche wichtig.
Dieser kann an Hand der Neunerregel nach Wallace
abgeschätzt werden:
Kopf
9 %
Arme je 9%
Beine je 18 %
Rumpf vorne und hinten je 18 %
Anal-Genital-Region 1 %
Wichtig für die Prognose ist auch die
Frage, ob Gesicht, Extremitäten und Genitalregion
betroffen sind. Häufig liegen auch Begleitverletzungen
vor, welche die Prognose ebenfalls verschlechtern
können. Die häufigste davon ist
das Trauma durch Inhalation von Rauchgasen
und anderen Giften.
Zusammengefasst
wird die Überlebenswahrscheinlichkeit
im so genannten ABSI-Score (Abbreviated burn
severity index):
Geschlecht:
männlich 1 Punkt, weiblich 0 Punkte
Inhalationstrauma: 1 Punkt
Verbrennungen 3. Grades: 1 Punkt
Anteil der verbrannten Körperoberfläche:
1–10% 1 Punkt, 11–20% 2 Punkte,
21-30% 3 Punkte bis schließlich 10 Punkte
bei 91–100%
Alter: 0–20: 1 Punkt, 21–40: 2 Punkte,
41–60: 3 Punkte, 61–80: 4 Punkte,
81–100: 5 Punkte
Allgemeine schwere Erkrankungen: je 1 Punkt
Die Bewertung erfolgt entsprechend der Summe
der Punkte:
Summe
der Punkte Lebensbedrohung Überlebens-wahrscheinlichkeit
2-3 sehr gering 99%
4-5 wenig 95%
6-7 wenig bedrohlich
8-9 ernst 80-90%
10-11 bedrohlich 50-70%
11-13 0-10% maximal hoch
Erstmaßnahmen
nach einer Verbrennung
In den ersten Minuten nach einer Verbrennung,
bis zum Eintreffen des Notarztes, sollte die
Wunde mit fließendem Wasser bei ca.
20°C gekühlt werden. Dies dient vor
allem der Schmerzlinderung. Bei großflächigen
Verbrennungen (>30 Prozent VKOF = verbrannte
Körperoberfläche) sollte dies jedoch
unterbleiben, da die Gefahr der Auskühlung
besteht. Auch bei Kindern sollte der Ersthelfer
diese Gefahr im Auge behalten. „Der Eigenschutz
darf dabei nicht vergessen werden“ -
darauf weist Dr. Johannes Rubenbauer vom Zentrum
für Schwerbrandverletzte des Krankenhauses
München-Bogenhausen hin.
Der
Notarzt ergreift bei Verbrennungspatienten
folgende Maßnahmen:
Legen
von periphervenösen Zugängenbei
>20% VKOF bei Erwachsenen und >10% bei
Kindern, um den Volumenmangel ausgleichen
zu können (diese erfolgt nach der Formel
4 ml / kgKG / % VKOF / 24h).
Intubation nicht prophylaktisch, sondern nur
bei schweren Begleitverletzungen, schwerem
Schock, Vigilanz <8 Punkte im GCS sowie
bei Verbrennungen >40% VKOF in Verbindung
mit Gesichtstrauma, Dyspnoe und Inhalationstrauma.
Schmerztherapie bei Verbrennungen ersten und
zweiten Grades (diese sind schmerzhafter als
schwerere) mit Ketamin oder Opioiden.
Wundversorgung:steriles Verbinden der verbrannten
Oberfläche mit nicht auskühlenden
Verbänden.
Verlegung in Zentren für Schwerbrandverletzte
Die Entscheidung darüber, ob der Patient
(sofort) in ein Zentrum für Schwerbrandverletzte
verlegt wird, richtet sich nach dessen Allgemeinzustand
(kardiopulmonal instabile Patienten sollten
zunächst im nächstgelegenen Krankenhaus
stabilisiert werden) sowie nach der Schwere
der Verletzung.
In
der Regel ist die Verlegung indiziert bei
Verbrennungen zweiten bis dritten Grades am
Gesicht, im Genitalbereich, an Händen,
Füßen, Perineum und größeren
Gelenken sowie bei zweit- bis drittgradigen
Verbrennungen, die mehr als 20 Prozent (Kinder
und Patienten über 50: 10 Prozent) oder
bei drittgradigen, die mehr als 10 Prozent
der Körperoberfläche betreffen.
Inhalationstrauma,
elektrische und chemische Schädigungen
und Begleitverletzungen sind ebenfalls Indikationen
für die Verlegung. Insgesamt stehen deutschlandweit
mehr als 120 Spezialbetten für Schwerverbrannte
zur Verfügung, darunter solche auf Intensivstationen
und für Kinder. Die Verteilung wird zentral
durch die Verbrennungszentrale bei der Berufsfeuerwehr
Hamburg koordiniert (Tel. 040/42851-3998).
Die
Ausstattung eines Brandverletztenzentrums
ist in einer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft
für Verbrennungsmedizin e. V. beschrieben.
Der Schockraum für Schwerbrandverletzte
ist bei Aufnahme mit 4-5 Fachkräften
besetzt, je einem Aufnahmearzt und Anästhesisten
sowie den entsprechenden Pflegekräften.
Neben der intensivmedizinischen Behandlung
und dem Monitoring gehört zu deren Aufgaben
auch das Anlegen von Entlastungsschnitten
(Escharotomie) bei höhergradigen Verbrennungen,
um ein späteres Einschnüren, Durchblutungsstörungen
und funktionelle Einschränkungen zu vermeiden.
Salben,
biosynthetische Verbandsstoffe, Hydrotherapie
Die meisten Verbrennungen bis zum zweiten
Grad können konservativ behandelt werden.
Die Wunde wird dabei mit einer Salbe versorgt,
die antiseptisch wirkt und das Antrocknen
des Verbandes verhindert. Dafür kommen
Silbersulfadiazinsalbe, Iodophore oder Polyhexanidsalbe
in Frage, darüber steriler Verbandsmull
– aber nicht zirkulär um die Extremitäten.
Einzelheiten sind in einem Übersichtsartikel
der Zeitschrift „hautnah dermatologie“
nachzulesen.
Ferner
stehen die biosynthetischen Verbandsstoffe
Biobrane® und Suprathel® zur Verfügung,
letzteres auf der Basis von Polymilchsäure,
die nach Aufbringen auf die Wunde durchsichtig
wird. Das erleichtert die Beurteilung des
Heilungsfortschritts. „Diese Materialien
haben die Patientenversorgung deutlich verbessert“,
sagt der plastische Chirurg Dr. med. Johannes
Rubenbauer.
Die
Hydrotherapie ist dabei ein integraler Bestandteil
bei jedem Verbandswechsel und erfolgt in der
Regel täglich. Sie kann als Vollbad im
Badezimmer oder als Reinigungsduschbad auf
der Duschliege erfolgen, auch im Erstversorgungsraum.
Teilbäder der Extremitäten erfolgen
normalerweise im Patientenzimmer. Die Ziele
der Hydrotherapie sind:
Beschleunigte
Wundheilung
Weniger Schmerzen beim Verbandwechsel
Gesteigertes Wohlbefinden und Körperbewusstsein
des Patienten
Unterwasser-Bewegungstherapie.
Richtige Lagerung
Besondere Bedeutung kommt der richtigen Lagerung
der Patienten zu. Ziel ist eine optimale Sekretdrainage
und rasche Wundheilung. Neben Schaumstoffbetten
besteht je nach dem Zustand des Patienten
die Möglichkeit, Luftkissenbetten und
Rotationsbetten zu verwenden. So genannte
Mikroglaskugelbetten („Sandbetten“)
ermöglichen einen guten Sekretabfluss,
können jedoch respiratorische Probleme
zur Folge haben. Detaillierte Informationen
zur Pflege von Schwerbrandverletzten, auch
hinsichtlich der Ernährung, finden Sie
hier.
Operationen
bzw. Transplantationen
Tiefe Wunden müssen zwei bis drei
Tage nach der Verbrennung plastisch-chirurgisch
versorgt werden. Dazu wird zunächst die
nekrotische Haut entfernt bis ein vitaler
Wundgrund vorhanden ist. Neben der Dermabrasio
und dem tangentialen Abtragen steht seit einiger
Zeit die Möglichkeit einer Entfernung
mit einem Hochdruckstrahl steriler Kochsalzlösung
zur Verfügung, dem Versajet® der
Firma Smith & Nephew. „Aus Sicht
der Patienten eine deutliche Verbesserung“,
sagt Petra Krause-Wloch vom Bundesverband
für Brandverletzte e.V..
Die
eigentliche Behandlung geschieht bei Verbrennungen
dritten Grades durch das Aufbringen von Spalthaut,
die während der Operation gewonnen und
enzymatisch aufgelöst wird. Näheres
zu diesem Verfahren der Eigenhauttransplantation
siehe hier.
Tiefe
Verbrennungen zweiten Grades werden mit Spenderkeratinozyten
behandelt, die in Kultur vermehrt werden.
„Wir halten diese Transplantate in einer
Hautbank tiefgefroren vor“, sagt Dr.
Johannes Rubenbauer. Nur wenn die Transplantation
von Spalthaut oder gezüchteten Zellen
nicht in Frage kommt (etwa wenn in großflächigen
Arealen Nervenendigungen frei liegen), wird
die Wunde mit lokalen oder frei transferierten
Lappenplastiken bedeckt.
Behandlung
von Narben
Die Behandlung der Narben erfordert große
Sorgfalt, um spätere Entstellungen so
gut wie möglich zu verhindern. Da die
Talgdrüsen häufig zerstört
sind, sind die Anwendung von rückfettenden
Ölen und Narbenmassagen wichtig. Diese
können auch durch Unterdruck erfolgen,
wie eine prospektive Studie am Verbrennungszentrum
Offenbach gezeigt hat.
Gerade
die Narben von Brandwunden brauchen lange
zur Reifung (bis zu 24 Monate) und neigen
in dieser Zeit zu übermäßigem
Wachstum. Dies kann durch das Tragen individuell
angepasster Kompressionskleidung verhindert
werden. Kinder sind besonders schwer davon
zu überzeugen, dass sich diese Unbequemlichkeit
später auszahlt.
Psychologische
Betreuung
Die psychische Belastung nach einer Verbrennung
kann sehr groß sein. Der Verletzte steckt
nicht mehr „in seiner Haut“ und
wird in der Regel nie wieder so aussehen wie
vor dem auslösenden Ereignis. Depressionen
und Schuldgefühle sind häufig. Etwa
in jedem zehnten Fall hat darüber hinaus
ein Suizidversuch zur Brandverletzung geführt.
Eine psychologische Betreuung gehört
deshalb unbedingt zur Rehabilitation.
Die
körperliche Mobilisation sollte so rasch
wie möglich beginnen. Ihr Ziel ist es,
funktionelle Einschränkungen so bald
wie möglich zu überwinden. Eine
Leitlinie der Gesellschaft für Verbrennungsmedizin
e. V. beschäftigt sich eigens mit dem
Thema der Rehabilitation. „Wir sind erleichtert,
dass durch diese Leitlinie verbindliche Grundlagen
geschaffen wurden, auch was die Kostenübernahme
angeht“, sagt Petra Krause-Wloch vom
Bundesverband für Brandverletzte e. V.
Zu den Aufgaben der Rehabilitation gehört
auch die Wiedereingliederung ins soziale Umfeld
und – möglichst - ins Arbeitsleben.
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